Pemantauan Status Neurologis
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Neurosensori
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi akibat gangguan neurologis.
Diagnosis Keperawatan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Luaran Keperawatan
Kapasitas adaptif Intrakranial Membaik
Perfusi Serebral Meningkat
Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktifitas pupil
5. Monitor tingkat kesadaran (secara kualitatif atau kuantitatif (GCS)
6. Monitor tingkat orientasi
7. Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, memori masa lalu, mood, dan perilaku
8. Monitor ICP (Intracranial Pressure) dan CPP (Cerebral Perfusion Pressure), jika tersedia
9. Monitor refleks kornea
10. Monitor batuk dan refleks muntah
11. Monitor kekuatan otot
12. Monitor adanya tremor 13. Monitor kesimetrisan wajah
14. Monitor gangguan visual (seperti diplopia, nistagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman penglihatan)
15. Monitor keluhan sakit kepala
16. Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
17. Monitor diskriminasi tajam / tumpul atau panas 18. Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan) /dingin
19. Monitor pola berkeringat 20, Monitor respons Babinski
21. Monitor respons Cushing
22. Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
23. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
24. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
25. Dokumentasikan hasil pemantauan
Referensi
American Nurses Association (2018). Sheehy's Emergency Nursing: Principles and Practice (7th ed.). St. Louis: Elsevier.
Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3 ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett Learning.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1" ed.). Jakarta: DPP PPNI.
