Pemantauan Tanda dan Gejala Perdarahan

Pemantauan Tanda dan Gejala Perdarahan

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Sirkulasi

 

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data terkait tanda dan gejala yang menunjukkan kehilangan darah.

 

Diagnosis Keperawatan

Hipovolemia

Risiko Hipovolemia

Risiko Perdarahan

Risiko Syok

Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Penurunan Curah Jantung

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Cedera

 

Luaran Keperawatan

Status Cairan Membaik

Tingkat Perdarahan Menurun

Tingkat Syok Menurun

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Perfusi Gastrointestinal Meningkat Perfusi Serebral Meningkat

Pemulihan Pascabedah Meningkat

Tingkat Cedera Menurun

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

4.      Monitor tanda dan gejala a Peningkatan frekuensi nadi:

a.       Peningkatan frekuensi nadi

b.      Pulsasi nadi lemah

c.       Akral dingin

d.      Tekanan darah rendah

e.       Frekuensi napas meningkat

f.       Perubahan status mental atau penurunan kesadaran

g.      Feses bercampur darah

h.      Urine berwarna merah

i.        Tampak keluar darah

5.      Monitor hasil laboratorium seperti prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, platelet, degradasi fibrin, jika perlu

6.      Identifikasi faktor risiko perdarahan (trauma atau non-trauma)

7.      Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan

8.      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu\

9.      Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

10.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

11.  Dokumentasi hasil pemantauan

 

Referensi

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3^th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9^th  ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.).

Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.