Pemantauan Tingkat Kesadaran dengan Skala Koma Glasgow (GCS)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Neurosensori
Definisi
Mengidentifikasi dan menganalisis tingkat kesadaran berdasarkan respons membuka mata, suara dan motorik.
Diagnosis Keperawatan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Luaran Keperawatan
Kapasitas Adaptif Intrakranial Membaik
Perfusi Serebral Meningkat
Prosedur
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4. Posisikan pasien baring
5. Periksa respons mata (eye):
a. Membuka mata spontan, skor 4
b. Membuka mata dengan perintah, skor 3
c. Membuka mata terhadap rangsang nyeri, skor 2
d. Tidak berespons, skor 1
6. Periksa respons suara (verbal):
a. Orientasi baik, skor 5
b. Mengucapkan kalimat tapi tidak sesuai, skor 4
c. Mengucapkan kata-kata kacau, skor
d. Bersuara tanpa arti, skor 2
e. Tidak berespons, skor 1
7. Periksa respons motorik (motoric):
a. Mengikuti perintah, skor 6
b. Melokalisasi nyeri, skor 5
c. Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak, skor 4
d. Fleksi abnormal, skor 3
e. Ekstensi abnormal, skor 2 e.
f. Tidak ada respons, skor 1
8. Tuliskan total skor dan masing-masing komponen skor GCS, seperti GCS 15 (E4V5M6)
9. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
10. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
11. Dokumentasikan hasil pemantauan
Referensi
American Nurses Association (2018). Sheehy's Emergency Nursing: Principles and Practice (7th ed.). St. Louis: Elsevier.
Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th ed.). New York: McGraw-Hill Education.
Derr, P., McEvoy, M., & Tardiff, J. (2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett Learning.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (14 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
