Pemantauan Tanda Vital

Pemantauan Tanda Vital

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Sirkulasi

 

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh.

 

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran Gas

Pola Napas Tidak Efektif

Gangguan Penyapihan Ventilator

Penurunan Curah Jantung

Perfusi Penfer Tidak Efektif

Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Hipovolemia

Hipervolemia

Risiko Hipovolemia

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Risiko Perdarahan

Risiko Syok

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Hipertermia

Hipertermia

Hipotermia

Risiko Hipotermia

Risiko Hipotermia Perioperatif

Termoregulasi Tidak Efektif

Intoleransi Aktivitas

Risiko Intoleransi Aktivitas

Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Infeksi

Disrefleksia Otonom

Disorganisasi Perilaku Bayi

 

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meningkat

Pertukaran Gas Meningkat

Pola Napas Membaik

Penyapihan Ventilator Meningkat

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat

Status Cairan Membaik

Keseimbangan Cairan Meningkat

Tingkat Perdarahan Menurun

Tingkat Syok Menurun

Perfusi Gastrointestinal Meningkat

Perfusi Renal Meningkat

Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat

Termoregulasi Membaik

Toleransi Aktivitas Meningkat

 Pemulihan Pascabedah Meningkat

Status Neurologis Membaik

Organisasi Perilaku Bayi Meningkat

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:

a.       Sarung tangan bersih, jika perlu

b.      Spigmomanometer dan manset

c.       Stetoskop

d.      Oksimetri nadi

e.       Termometer

f.       Jam atau pengukur waktu

g.      . Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

4.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5.      Pasang sarung tangan

6.      Periksa tekanan darah dengan spigmomanometer

7.      Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi

8.      Periksa frekuensi dan kedalaman napas

9.      Periksa suhu tubuh dengan termometer

10.  Periksa saturasi oksigen dengan oksimetri nadi

11.  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

12.  Rapikan pasien dan alat yang digunakan

13.  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

14.  Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

15.  Lepaskan sarung tangan

16.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

17.  Dokumentasikan hasil pemantauan

Referensi

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9^th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry,  A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th  ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.). Jakarta DPP PPNI.     

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Knteria Hasil Keperawatan (1^sted.). Jakarta DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L S Barnett. K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

Continue

Pemantauan Tanda dan Gejala Perdarahan

Pemantauan Tanda dan Gejala Perdarahan

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Sirkulasi

 

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data terkait tanda dan gejala yang menunjukkan kehilangan darah.

 

Diagnosis Keperawatan

Hipovolemia

Risiko Hipovolemia

Risiko Perdarahan

Risiko Syok

Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Penurunan Curah Jantung

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Cedera

 

Luaran Keperawatan

Status Cairan Membaik

Tingkat Perdarahan Menurun

Tingkat Syok Menurun

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Perfusi Gastrointestinal Meningkat Perfusi Serebral Meningkat

Pemulihan Pascabedah Meningkat

Tingkat Cedera Menurun

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

4.      Monitor tanda dan gejala a Peningkatan frekuensi nadi:

a.       Peningkatan frekuensi nadi

b.      Pulsasi nadi lemah

c.       Akral dingin

d.      Tekanan darah rendah

e.       Frekuensi napas meningkat

f.       Perubahan status mental atau penurunan kesadaran

g.      Feses bercampur darah

h.      Urine berwarna merah

i.        Tampak keluar darah

5.      Monitor hasil laboratorium seperti prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, platelet, degradasi fibrin, jika perlu

6.      Identifikasi faktor risiko perdarahan (trauma atau non-trauma)

7.      Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan

8.      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu\

9.      Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

10.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

11.  Dokumentasi hasil pemantauan

 

Referensi

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3^th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9^th  ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.).

Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

 

Continue

Pemantauan Mean Arterial Pressure (MAP)

Pemantauan Mean Arterial Pressure (MAP)

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Sirkulasi

 

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data tekanan arteri rata-rata selama satu siklus denyutan jantung yang didapatkan dari pengukuran tekanan darah sistol dan diastol.

 

Diagnosis Keperawatan

Penurunan Curah Jantung

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak efektif

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Hivopolemia

Risiko Hivopolemia

Risiko Syok

Penurunan Kapasitas Adaptif

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

 

Luaran Keperawatan

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Miokard Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat

Status Cairan Membaik

Tingkat Syok Menurun

Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat

Perfusi Serebral Meningkat

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:

a.       Sarung tangan, jika perlu

b.      Spigonomanometer

c.       Stetoskop

4.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5.      Lakukan pengukuran tekanan darah

6.      Hitung MAP dengan rumus (TDS+ 2TDD)/3 atau TDD + 1/3 (TDS-TDD)

7.      Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan

8.      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

9.      Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

10.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

11.  Dokumentasikan hasil pemantauan

 

Referensi

Berman, A., Snyder, S.  & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Burns, S. M. (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3^th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9^th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry, A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th ed.). St Louis: Mosby Elsevier

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.).

Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1^st ed.).  Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

Continue