Pemasangan Akses Intravena

Pemasangan Akses Intravena

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori:  Sirkulasi

 

Definisi

Menyiapkan jalur masuk ke dalam pembuluh darah vena perifer untuk pemberian cairan, obat-obatan, dan produk darah.

 

Diagnosis Keperawatan

Penurunan Curah Jantung

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Perfusi Perifer Tidak efektif

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Hipovolemia Risiko Hipovolemia

Hipervolemia

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Diare

Ikterik Neonatus

Risiko Syok

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Risiko Perfusi Gastronintestinal Tidak Efektif

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

Risiko Infeksi

 

Luaran Keperawatan

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Miokard Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat

Status Cairan Membaik

Keseimbangan Cairan Meningkat

Eliminasi Fekal Membaik

Integroitas Kulit dan Jaringan

Tingkat Syok Menurun

Perfusi Perifer Meningkat

Perfusi Renal Meningkat

Perfusi Gastrointestinal Meningkat

Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat

Tingkat Infeksi Menurun

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:

a.       Sarung tangan bersih

b.      Torniket

c.       Kateter intravena sesuai ukuran (bayilanak no. 24, dewasa no. 20 atau 22, geriatri no. 22 atau 24)

d.      Alcohol swab

e.       Balutan transparan (transparent dressing) atau kasa

f.       Plester

g.      Set infus atau injection plug

h.      Cairan infus, jika perlu

i.        Pengalas

j.        Bengkok

 

4.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5.      Siapkan cairan infus (jika akan diberikan terapi cairan):

a.       Sambungkan set infus dengan wadah cairan

b.      Pastikan rol klem terkunci dan isi setengah bilik (chamber) infus dengan cairan infus

c.       Alirkan cairan infus hingga seluruh selang terisi cairan infus

d.      Pastikan tidak ada gelembung udara di sepanjang selang infus

6.      Atur posisi senyaman mungkin

7.      Pilih vena yang akan diinsersi:

a.       Vena pada ektremitas non-dominan, kecuali kontraindikasi (seperti terdapat luka, fistula, untuk dialisis, riwayat mastektomi)

b.      Vena yang lurus, cukup besar, dapat dipalpasi, dan jauh dari persendian

8.      Letakkan pengalas di bawah lengan pasien

9.      Pasang sarung tangan bersih

10.  Dilatasikan vena dengan memasang torniket 15-20 cm di atas vena yang akan diinsersi, dan/atau beberapa metode ini:

a.       Posisikan area insersi lebih rendah dari jantung

b.      Kepalkan telapak tangan

c.       Ketuk-ketuk dengan lembut menggunakan ujung jari

d.      Masase dari arah distal ke proksimal di bawah vena yang akan diinsersi

e.       Kompres hangat pada area insersi

11.  Bersihkan daerah yang akan diinsersi dengan menggunakan alcohol swab

12.  Regangkan kulit di bawah vena yang akan diinsersi dengan menggunakan

13.  Insersikan kateter pada vena dengan sudut 10-30 dengan tangan dominan tangan yang tidak dominan

14.  Rendahkan sudut insersi saat terlihat darah pada ruang kateter dan tarik sedikit stilet

15.  Dorong kateter hingga mencapai pangkalnya

16.  Lepaskan torniket

17.  Tekan ujung kateter yang berada di dalam vena dan lepaskan stilet dari kateter

18.  Sambungkan kateter intravena dengan set infus atau injection plug

19.  Pasang balutan transparan (transparent dressing) pada area insersi

20.  Berikan label pada dressing dan tuliskan tanggal dan waktu pemasangan

21.  Rapikan pasien dan peralatan yang telah digunakan

22.  Lepaskan sarung tangan

23.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

24.  Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

 

Referensi

Berman, A. Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Perry, A.G & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th ed.). St Louis Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1^sted.). Jakarta: DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L. S., Barnett, K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

 

Continue

Pemantauan Tanda Vital

Pemantauan Tanda Vital

 

Kategori: Fisiologis

Subkategori: Sirkulasi

 

Definisi

Mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi vital kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh.

 

Diagnosis Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran Gas

Pola Napas Tidak Efektif

Gangguan Penyapihan Ventilator

Penurunan Curah Jantung

Perfusi Penfer Tidak Efektif

Gangguan Sirkulasi Spontan

Risiko Penurunan Curah Jantung

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif

Hipovolemia

Hipervolemia

Risiko Hipovolemia

Risiko Ketidakseimbangan Cairan

Risiko Perdarahan

Risiko Syok

Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Hipertermia

Hipertermia

Hipotermia

Risiko Hipotermia

Risiko Hipotermia Perioperatif

Termoregulasi Tidak Efektif

Intoleransi Aktivitas

Risiko Intoleransi Aktivitas

Perlambatan Pemulihan Pascabedah

Risiko Infeksi

Disrefleksia Otonom

Disorganisasi Perilaku Bayi

 

Luaran Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Meningkat

Pertukaran Gas Meningkat

Pola Napas Membaik

Penyapihan Ventilator Meningkat

Curah Jantung Meningkat

Perfusi Perifer Meningkat

Sirkulasi Spontan Meningkat

Status Cairan Membaik

Keseimbangan Cairan Meningkat

Tingkat Perdarahan Menurun

Tingkat Syok Menurun

Perfusi Gastrointestinal Meningkat

Perfusi Renal Meningkat

Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat

Termoregulasi Membaik

Toleransi Aktivitas Meningkat

 Pemulihan Pascabedah Meningkat

Status Neurologis Membaik

Organisasi Perilaku Bayi Meningkat

 

Prosedur

1.      Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas (nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)

2.      Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

3.      Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:

a.       Sarung tangan bersih, jika perlu

b.      Spigmomanometer dan manset

c.       Stetoskop

d.      Oksimetri nadi

e.       Termometer

f.       Jam atau pengukur waktu

g.      . Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital

4.      Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

5.      Pasang sarung tangan

6.      Periksa tekanan darah dengan spigmomanometer

7.      Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi

8.      Periksa frekuensi dan kedalaman napas

9.      Periksa suhu tubuh dengan termometer

10.  Periksa saturasi oksigen dengan oksimetri nadi

11.  Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

12.  Rapikan pasien dan alat yang digunakan

13.  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

14.  Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

15.  Lepaskan sarung tangan

16.  Lakukan kebersihan tangan 6 langkah

17.  Dokumentasikan hasil pemantauan

Referensi

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10^th ed.). USA: Perason Education.

Dougherty, L. & Lister, S (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9^th ed.). UK: The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Perry,  A.G. & Potter, P. A. (2015). Nursing Skills & Procedures (8^th  ed.). St Louis: Mosby Elsevier.

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1^st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1^st ed.). Jakarta DPP PPNI.     

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Knteria Hasil Keperawatan (1^sted.). Jakarta DPP PPNI.

Wilkinson, J. M., Treas, L S Barnett. K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3^rd ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company.

Continue