Triase
Kategori:
Lingkungan
Subkategori:
Keamanan dan Proteksi
Definisi
Memilah
pasien yang tiba di instalasi gawat darurat sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan pasien.
Diagnosis
Keperawatan
Gangguan
Ventilasi Spontan
Gangguan
Sirkulasi Spontan
Risiko
Gangguan Sirkulasi Spontan
Penurunan Curah Jantung
Risiko
Perfusi Serebral Tidak Efektif
Penurunan
Kapasitas Adaptif Intra Kranial
Risiko
Perdarahan
Risiko
Cedera
Luaran
Keperawatan
Ventilasi
Spontan Meningkat
Sirkulasi
Spontan Meningkat
Curah
Jantung Meningkat
Perfusi
Serebral Meningkat
Kapasitas
Adaptif Intrakranial Meningkat
Tingkat
Perdarahan Menurun
Tingkat Cedera Menurun
Prosedur
1. Perkenalkan diri perawat kepada pasien atau keluarga/pengantar
2. Tanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
3. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur, jika memungkinkan
4. Siapkan ruangan dan peralatan yang diperlukan:
a. Sarung tangan
b. Formulir triase
5. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6. Pasang sarung tangan
7. Catat tanggal dan jam kedatangan pasien
8. Identifikasi cara kedatangan pasien (seperti datang sendiri, berjalan, kursi roda, ambulans, telentang, digendong)
9. Identifikasi status konfirmasi (SPGTD atau non-SPGDT) jika pasien rujukan
10. Periksa jalan napas, pernapasan, sirkulasi dan kesadaran
11. Identifikasi keluhan utama dan riwayat kesehatan singkat
12. Tentukan kategori triase berdasarkan hasil pemeriksaan
13. Identifikasi kriteria isolasi (seperti batuk >2 minggu, demam atau riwayat demam, riwayat kontak dengan pasien penyakit menular, riwayat perjalanan dari daerah pandemi) kategori
14. Transfer (disposisi) pasien ke zona atau ruangan yang sesuai dengan triase (seperti zona merah, zona kuning, zona hijau, ruang isolasi)
15. Lakukan pengkajian dan penanganan awal sesuai response time kategori triase
16. Lepaskan sarung tangan
17. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
18. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respons pasien.
Referensi
Cydulka, R.K., Cline, D.M., Ma, O.J., et
al (2018). Tintinalli’s Emergency Medicine Manual (8th ed.). New York: McGraw
Hill Education.
Derr. P., McEvoy, M., & Tardiff, J.
(2014). Emergency & Critical Care (8th ed.). USA: Jones & Barlett
Learning.
Emergency Nurses Association (2010).
Sheehy’s Emergency Nursing, Principles and Practice (6th Ed.). St. Louis: Mosby
Elsevier.
PPNI (2016). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.).Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan (1 ed.).JJakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil Keperawatan (1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
